Analytisch Diagnostich Centrum

(Her) Aanmeldingsformulier ADC Trombosedienst

Patient

Naam:

Geboortedatum:

Sedula:

Adres:

Woonplaats:

Land:

Telefoon:

Specialist:

Huisarts:

Indicatie

Antistollingsindicatie:

(zie voor informatie hieronder bij 'Indicatie')

Afwijkende intensiteitgroep:

Nee

Ja, gewenste INR:

Reden:

Indicatie na opname gewijzigd:

Nee

Ja, namelijk:

Hartklepprothese:

Nee

Ja, welke:

Locatie:

Gewenste stopdatum (dd/mm/jjjj):

levenslang antistollen

stoppen, t.z.t vooraf overleg

stoppen, tevoren geen overleg

Is INR controle aan Huis noodzakelijk:

Nee

Anticoagulans

Voorgeschreven anticoagulans:

Fenprocoumon® 3mg

Acenocoumarol® 1mg

Overige, welk

Datum*

INR

Dosering (tabl)*

* indien mogelijk graag opgeven vanaf startdatum en minimaal 4 dagen doorlopend vanaf instuurdatum

LMWH

(LMWH) Heparine:

Nee

eGFR:

Gewicht:

Naam (LMWH):

Dosering:

LMWH staken bij INR:

1 x streefwaarde

2 x streefwaarde

Trombocytenaggregatieremmers:

Nee

Ja, welke:

Tot wanneer:

Zwangerschap:

Nee

Ja, vermoedelijke bevallingsdatum:

Overige medicatie:

Nee

Ja, welke:

Overige opmerkingen:

Risico verhogende factoren

Verhoogde bloedingsneiging:

Nierinsufficiëntie:

Diabetisch retinopathie met bloedingen en/of neovascularisatie:

Malabsorptie syndroom:

Wisselende mate van hartfalen:

Overige:

Maligniteit:

(Recent) Bloedende laesie in de tractus digestivus:

Onvoldoende geregelde hypertensie:

Leverinsufficiëntie:

Recente Intracerebrale bloeding:

Artsen

Behandelend specialist:

Naam verwijzend arts:

Huisarts:

Datum:

Indicatie voor Antistollingsbehandeling

De indicatie bepaalt de intensiteitsgroep waarin de antistollingsbehandeling plaatsvindt:

1e intensiteitgroep (1): Therapeutische range INR 2.0 - 3.0

2e intensiteitgroep (2): Therapeutische range INR 2.5 – 3.5

Advies t.a.v. startdosering (voor nieuwe patiënten)

Fenprocoumon/marcoumar® (Tabl. a 3mg)			Acenocoumarol (Tabl. a 1mg)
	Normaal	Aangepast (**)		Normaal	Aangepast (**)
1e dag	4	3	1e dag	6	4	** dosering zonodig aanpassen bijvoorbeeld bij oudere (≥ 70), zieke of gedecompenseerde patiënt. INR bepalen na de 2e dag.
2e dag	2	1	2e dag	4	2
3e dag	1	½ (indien geen INR)	3e dag	2	1 (indien geen INR)

Indicaties

Hoofdgroep

Indicatie

Intensiteit

Advies duur

Atriumfibrilleren (AF)

AF, CHA 2DS 2VASc Score ≥1

Levenslang

AF + (cerebrale) embolie, of hartfalen of reumatische mitralisklepstenose

Levenslang

CHADS2 Score:

AF + reumatische mitralisklepstenose + recidief systemische embolie tijdens antistolling

Levenslang

AF + stent bij acuut coronair syndroom

Levenslang

CHA 2 DS 2 VASc score:

AF + stent bij stabiel coronair lijden

Levenslang

Bioklepprothese en overige hartchirurgie

Bioklepprothese in mitralispositie

Bioklepprothese + Risicofactor (1)

Mitralis hartklepreconstructie

Reumatische mitralishartklepstenose + voorgeschiedenis van systemische embolie of wijd linker atrium >55mm

Cardiomyopathie (EF, 35%) in bijzondere gevallen

Cardiomyopathie + intra- cardiale trombus

Cardiomyopathie + aneurysma cordis

Cerebrale embolie in bijzondere gevallen

Cryptogene cerebrale embolie tijdens acetylsalicylzuur of clopidogrel bij PFO, of aneurysma atriumseptum

Kunstklep

Mechanische hartklepprothese ongeacht positie + Systemische embolie tijdens adequate antistolling

Mechanische hartklepprothese oude generatie ongeacht positie

Mechanische aortahartklepprothese

Mechanische aortakleprothese + Risicofactor (1)

Mechanische mitralis, tricuspidalis of pulmonalis hartklepprothese

Mechanische mitralis, tricuspidalis of pulmonalis hartklepprothese + Risicofactor (1)

Perifeer arterieel vaatlijden in bijzondere gevallen

Perifere arteriële embolie zonder AF

Op aangeven behandelaar

Veneuze bypass

Pulmonale hypertensie

Pulmonale hypertensie

Primaire Veneuze Trombo Embolie

Eerste longembolie

Advies duur (verplicht aankruisen)

Eerste DVT been/bekken

A 3mnd (stoppen na overleg)

Eerste DVT arm

B 6 mnd

Eerste DVT overige locaties

L levenslang

Recidief Veneuze Trombo Embolie

Recidief Longembolie en/of DVT bij adequate antistollingstherapie

Recidief Longembolie en/of DVT zonder adequate antistollingstherapie

Overige (zeldzame) indicaties

(Recidiverende) Tromboflebitis

Op aangeven behandelaar

Overige (zeldzame) indicaties

(1) Risicofactor: vergroot atrium, of in de voorgeschiedenis systemische embolie of myocardinfarct of lage ejectiefractie of atriumfibrilleren

Voor een overzicht van de geaccrediteerde activiteiten van het ADC raadpleeg het vademecum op www.adcnv.com/vademecum.

Formulier Insturen